علمی

در درمان سرطان برای پزشک چهار وسیله وجود دارد. جراحی- رادیوتراپی- شیمی درمانی- ایمونوتراپی.

جراحی: درمان با جراحی بهترین درمان سرطان است، زیرا بیمار را از بیماریش جدا میسازد.مهمترین اندیکاسیون درمان جراحی در بیماری هائی است که موضعی است ولی برداشتن ناکامل یک تومور غیرقابل عمل(Inoperable) مقدار کل تومور را کم میکند و کمک بزرگی برای درمان بقیه تومور است.


 

استراتژی درمان سرطان

در درمان سرطان برای پزشک چهار وسیله وجود دارد. جراحی- رادیوتراپی- شیمی درمانی- ایمونوتراپی.

جراحی: درمان با جراحی بهترین درمان سرطان است، زیرا بیمار را از بیماریش جدا میسازد.مهمترین اندیکاسیون درمان جراحی در بیماری هائی است که موضعی است ولی برداشتن ناکامل یک تومور غیرقابل عمل(Inoperable) مقدار کل تومور را کم میکند و کمک بزرگی برای درمان بقیه تومور است.

نقش جراحی در درمان سرطان عبارتست از:

-         بیوپسی تا تشخیص سرطان بتوسط آسیب شناس داده شود.

-         جلوگیری از سرطان، با برداشتن ضایعاتی که بعدا سرطانی میشوند.

-         برداشتن تومورهای موضعی( درمان قطعی).

-         برداشتن مقداری از تومور تا آنجا که ممکن است تا حجم سلول سرطانی کاهش میابد.

-         برداشتن متاستازها در تومورهای توپرکه گاهی بدرمان قطعی کمک میکند.

-         جلوگیری از خونریزی، انسداد، زخم شدن و درد.

-         برداشتن بعضی غدد دیگر برای اثرات هورمونی آنها.

تکنیکهای جراحی خاص نیز گاهی مفید است مانند تزریق داخل حفره ها (Infusion) تزریق داخل مجاری (Perfusion  ) از بین بردن بافت با دارو( Chemosurgery)، از بین بردن بافت سرطانی با سرما (Cryotherapy) ، سوزاندن ( Cautery) و استفاده از اشعه لیزر(Laser). در بسیاری از تومورها در اولین مراحل آن درمان جراحی قطعی است و بعضی از آنها را میتوان به کمک رادیوتراپی نیز درمان قطعی نمود و یا آنکه از رادیوتراپی و شیمی درمانی برای از بین بردن بقایای تومور استفاده کرد. سرطانهای زیر بطور عمده باید اول جراحی شوند، اگرچه روشهای جدید کمتر جراحی را پیشنهاد میکند:

_ پستان، ریه، قسمت تحتانی مری، معده، روده کوچک، قولون، رکتوم، پانکراس، تخمدان، آندومتر، دهانه زهدان( درجه صفر "In situ" و درجه یک). فرج vulva، مهبل، کلیه، مثانه، پروستات، پوست، چشم، غدد بزاقی، لب ، زبان، حنجره، تیروئید، ملانوم بدخیم، سارکم های نسج نرم بدن و استخوان و مغز.

رادیوتراپی: رادیوتراپی با اشعه یونیزه کننده خود سلول را میکشد. همه نسوج به رادیوتراپی حساس هستند ولی سلولهای سرطانی حساسیت بیشتری دارند. رادیوتراپی در درمان تومورهای موضعی که حساس هستند، بکار میرود. البته بعضی از تومورهای موضعی با جراحی و یا رادیوتراپی یکسان درمان میشوند و انتخاب روش درمان باید برحسب تجربه، قابل دسترس بودن، زمان،هزینه درمان، نتایج بدست آمده از نظر عمل عضو پس از درمان، سن و وضع عمومی بیماران ارزیابی شود. رادیوتراپی در درمان سرطانهائی که حساس هستند، برای درمان قطعی بکار رفته است. رادیوتراپی میتواند به کمک جراحی بعضی تومورها را بهبود دائم بخشد و یا برای کم کردن حجم تومور در آن دسته از تومورها که حساس هستند بکار رود. تسکین درد، جلوگیری از انسداد یا شکستگی یا کم کردن فشار داخل مغز نیز از کمک های رادیوتراپی است. گاهی اوقات نیز رادیوتراپی برای توموری که قابل عمل نیست بکار میرود تا تومور بعد از رادیوتراپی قابل جراحی باشد. تومورهائی که بوسیله رادیوتراپی درمان قطعی میشوند، عبارتند از:

1-     تومورهائی که شدیدا به رادیوتراپی حساس هستند: سمینوم Seminoma، دیسژرمینوم Disgerminoma تخمدان، تومور ویلمز( اغلب شیمی درمانی نیز بکار میرود)، این سه تومور از بافتهای جنینی ایجاد میشوند. تومورهای بافت های رتیکولوآندوتلیال هوچیکن، لنفوسارکم و سارکم یوئینگ ورتیکولوسارکم استخوان نیز بسیار حساسند و اغلب در درمان قطعی آنها شیمی درمانی نیز اضافه میشود. تومورهای بافت عصبی مانند نوروبلاستوم و رتینوبلاستم نیز بسیار حساسند.

2-     تومورهائی که بطور متوسط حساس به رادیوتراپی هستند و اغلب با رادیوتراپی درمان قطعی نمیشوند و جراحی نیز در بسیاری از آنها به اندازه رادیوتراپی مفید است عبارتند از : مری دو سوم فوقانی، مقعد، دهانه زهدان، مهبل،مثانه، اورتر (Urthera) آلت، پروستات، حنجره،( بطور محدود) آدنوم هیپوفیز، مدولوبلاستمMedulloblastom  ساقه مغز Brain Stem و رتیکولوسارکم که در این سرطان حساسیت به رادیوتراپی کم است ولی استفاده از آن گاهی مفید است.

درمان اساسی این دسته از سرطان ها جراحی است ولی رادیوتراپی میتوان بعنوان درمان کمکی استفاده کرد .رادیوتراپی در عود بیماری نیز  به کوچک شدن تومور کمک میکند. این تومورها عبارتند از: پستان، ریه، رکتوم، تخمدان، آندومتر، فرج(vulva)، مهبل (vagina)، کلیه، بیضه، (تومورهای دیگر بغیر از سمینوم)، غدد بزاقی، سینوسها، سرطان پیشرفته حلق، حنجره، تیروئید و مجرای اشکی، سارکم های نسج نرم، گلیوم، تومور هیپوفیز و نخاع. در تومورهای سارکم اوستئوژنیک کندرو سارکم ملانوم بدخیم، آدنوکارسینوم پانکراس اثر قابل ملاحظه رادیوتراپی اتفاقی است.

شیمی درمانی: برا ی سرطانهای پیشرفته و یا متاستازهای متعدد بکار میرود زیرا تنها وسیله ایست که میتواند در همه جای بدن سلول سرطانی را نابود کند. شیمی درمانی قادر است بعضی از سرطانها را بکلی بهبود بخشد و نهایت تاثیر آن وقتی است که مقدار تومور کم باشد. درمان ایمنی Immune therapy براساس وجود آنتی ژن تومور و آنتی کور برعلیه آن استوار است. در تومورهای تجربی و تومورهای انسانی هردو آنتی ژن و آنتی کور تومورآل نشان داده شده است.

ایومونوتراپی بر اساس کینتیک Kinetic مشخص زرواور در Zero-order عمل میکند و این بدان معنی است که برای کشتن هر سلول تومورآل تعداد مشخصی سلول کشنده و مقدار مشخصی آنتی بادی لازم است. اهمیت آن از این جهت است که میتواند همه سلولهای تومورآل موجود را بکشد، بنابراین در بهبود نهائی موثر است.

داروهای شیمی درمانی از فرست اوردرکینتیک پیروی میکنند یعنی این که قادرند فقط درصدی از کل سلولهای تومورآل را از بین ببرند. تجربه نشان داده است که هرکدام از چهار روش جراحی، رادیوتراپی، شیمی درمانی و ایمنی درمانی میتوانند فقط تعداد کمی از سرطانها را بهبود بخشند. جراحی و رادیوتراپی توام با هم وقتی که درمان انتخابی است میتوانند یک سوم بیماران سرطانی را بهبود بخشند، در حال حاضر اثرات این دو درمان به حداکثر استفاده ای که ار آنها ممکن است رسیده است.

جراحی ممکن است در محل تومور اولیه نتواند مقدار میکروسکوپیک سلولهای سرطانی را از بدن جدا کند ویا در موقع جدا کردن تومور مقداری از سلولها در محل زخم پیوند شود.

رادیوتراپی ممکن است قسمتی از سلولهای مرکزی تومور را که در آن قسمت هیپوکسی وجود دارد باقی بگذارد ولی اغلب اوقات ضعف درمانی جراحی و رادیوتراپی بعلت متاستازهای کوچک میکروسکوپی است که در موقع درمان از نظر کلینیکی ناپیدا بوده است.

بدین دلیل شیمی درمانی و ایمونوتراپی برای این متاستازهای کوچک اهمیت بسیاری پیدا میکنند.

تصور میرود شیمی درمانی و ایمنی درمانی بلافاصله پس از جراحی و رادیوتراپی ممکنست بتواند بیماریی را که دارای متاستازهای بسیار کوچک است ، درمان قطعی کند. شیمی درمانی نمیتواند تومورهای بزرگ را که قسمت کمی از سلولهای آن در حال رشد هستند از بین ببرد و از طرف دیگر در تومورهای بزرگ قدرت نفوذ دارو به داخل تومور بسیار کم است.

ایمنی درمانی فقط قادر است مقادیر میکروسکوپیک تومور را نابود کند و در حال حاضر وقتی ایمنی درمانی موثر واقع میشود که تمام سلولهای سرطانی که بطور بالینی دیده میشوند از بین رفته باشند.

محدودیت درمانی هرکدام از چهار روش  به این قرار است:

جراحی: در تومورهای موضعی موثر است و مهمترین علت برگشت، عود موضعی و متاستاز بسیار کوچک است.

رادیوتراپی: بر تومورهای موضعی حساس به اشعه موثر است و مهمترین علت عود مسمومیت اشعه، مقاومت به اشعه( اولیه و ثانویه) و متاستازهای بسیار کوچک است.

شیمی درمانی: در تومورهای متاستاتیک بکار میرود و محدودیت درمانی آن بعلت آنست که قادر نیست صددرصد تومور را از بین ببرد.

(فرست اوردرکینتیک First-order Kinetic) در شیمی درمانی اختصاصی نیست و بافتهای طبیعی را نیز تحت تاثیر قرار میدهد. سیستم ایمنی را تضعیف میکند و اثر آن به سرعت رشد تومور وابسته است و بر سلولهائی که تقسیم نمی شوند، موثر نیست .نفوذ دارو برسلولهای سرطای که در بعضی نقاط سنگر گرفته اند(مغز-بیضه و غیره) کافی نیست و از همه مهمتر سلولهای تومورآل نسبت به آن مقاوم میشوند.

ایمنی تراپی: فقط قادر است تعداد سولهای سرطانی را که بیش از صدهزار نباشد نابود کند و اکنون در مرحله تجربی است.

عود تومور در سرطانهای مختلف گوناگون است. مثلا گلیوبلاستم و سرطانهای سر و گردن بیشتر موضعی عود میکنند و سرطان ریه وپستان بعلت متاستازهای دور دست عود میکنند.

تجربه نشان داده است که استفاده از چند روش درمانی امکان بهبود دائم را افزایش میدهد که بهترین مثال تومور ویلمز میباشد.

در بررسی روشهای درمانی برای سرطان متاستاتیک و سرطان موضعی باید مسائل زیر را در نظر داشت.

 

روش درمان برای سرطانهای منتشر:

در این سرطانها باید به شیمی درمانی متوسل شد ولی متاسفانه مقدار زیاد تومور حساسیت کمتری دارد و بنابراین تعجب آور نیست که با وجود آن که تومور حساس به شیمی درمانی است جواب به درمان رضایت بخش نباشد.  در این مورد لنفوم بورکیت و کوریوکارسینوم استثنائا است.

کم کردن مقدار تومور در این سرطانها توسط رادیوتراپی یا جراحی مورد توجه قرار گرفته است. چون شیمی درمانی همواره درصدی از کل تومور را میکشد، همواره روش دیگر برای درمان قطعی لازم است. این روش ممکن است دفاع طبیعی بدن باشد یا ایمونوتراپی. روش درمان توام امید به زنده ماندن بیمار را در سارکوم یوئینگ، تومور ویلمز و سارکم اوستئورژنیک بیشتر کرده است. ایمونوتراپی در سرطان لوسمی لنفوبلاستیک بخوبی بررسی شده است. کودک با لوسمی حاد لنفوبلاستیکی که با آزمایش خون قابل تشخیص است، 12^10( یک کیلوگیرم) سلول دارد. وقتی بهبود موقت حاصل میشود و مغز استخوان در رمیسیون کامل است(9^10) یا یک گرم سلول سرطانی وجود دارد. درمان مداوم از زیاد شدن سلولهائی که میخواهند تقسیم شوند جلوگیری میکند و بهبود را باقی نگه میدارد ولی این درمان نمیتواند سلولهائی را که در مرحله G0 یا استراحت هستند نابود کند. درمان ممکن است تعداد سلولهای سرطانی را از 9^10 به 5^10 برساند. اگر تعداد سلولهای سرطانی به این مقدار رسید ایمنی تراپی قاعدتا باید این تعداد سلول را بکشد.

درمان سرطانهای موضعی که برداشتن آنها امکان ندارد و رادیوتراپی نیز درمان قطعی نیست:

در اینگونه سرطانها رادیوتراپی در صورتیکه حساسیت به اشعه وجود داشته باشد داده میشود و یا آنکه بامید آنکه تومور کوچک شود و جراحی امکان داشته باشد شیمی درمانی انجام میگیرد .

در سرطانهای سر و گردن، تخمدان، رکتوسیگموئید این کار نتیجه قابل توجهی داده است. از آنجاییکه شیمی درمانی بتنهائی در توده بزرگ سرطانی معمولا نمیتواند موثر باشد به طور منطقی روش زیر مورد قبول قرار گرفته است.

_ برداشتن توده  اگرچه ناکامل باشد  تومور تا آنجا که امکان دارد انجام می پذیرد تا مثلا مقدار تومور از 12^10 به 9^10 برسد. سپس با شیمی درمانی توده تومور را به کمتر از آن و اگر امکان داشته باشد به 5^10 می رسانیم، این مقدار با ایمنی درمانی بهبود می یابد.

در مورد تومورهائی که به رادیوتراپی حساس هستند. رادیوتراپی حساس هستند. رادیوتراپی و شیمی درمانی توانسته است سرطانهای پیشرفته تومور ویلمز، نوروبلاستوم، رابدومیوسارکم و بعضی تومورهای دیگر را کنترل کند.

 

روش درمان سرطانهائی که با جراحی یا رادیوتراپی قابل درمان قطعی میباشند:

بطور واضح جراحی درمان انتخابی برای این نوع تومورهاست، ولی درمان اضافی در دو صورت ممکن است لازم باشد. جراح ممکن است از نظر زیبائی و یا جلوگیری از اختلال عمل عضو بخواهد از اعمال جراحی رادیکال و وسیع خودداری کند و برایش این سوال مطرح باشد که عمل  محافظه کارانه شانس درمان قطعی را کمتر میکند یا خیر.

هیوارد(Hayward) سعی کرد با مقایسه اثر برداشتن تومور پستان Tumorectomy Simple و رادیوتراپی پستان مبتلا با رادیکال ماستکتومی Mastectomy Radical  جوابی برای این سوال بیابد. مرگ و میر در دو گروه بیمار یکسان بود، ولی عود موضعی در گروهی که ماستکتومی رادیکال نشده بودند بیشتر بود، این تجربه نشان میدهد که یک گروه از بیماران مبتلا به سرطان پستان واقعا احتیاج به ماستکتومی رادیکال ندارند.

جراحی محافظه کارانه تر در رابدومیوسارکوم اطفال نیز پیشنهاد شده است که فعلا تحت بررسی است.

بسیاری از جراحان مشاهده کرده اند که توموری که تصور می کرده اند موضعی است و کاملا برداشته اند عود کرده است. این عود در محل و یا بصورت متاستازهای دوردست بوده است، مثلا فقط 25 درصد از کسانی که تومور موضعی ریه داشته اند 5 سال عمر میکنند. شیمی درمانی یاری دهنده Adjuvant Chemotherapy به سبب این ضعف جراحی پدید آمده است. این نوع درمان تکمیل عمل جراحی است که بالطبع باید درمان قطعی باشد و در عمل از نظر آماری ثابت شده است که در سرطانهائی که درمان یاری دهنده اندیکاسیون دارد، معمولا پس از جراحی با وجود برداشتن کامل تومور عود شایع است. این سرطانها عبارتند از: سرطانهای دستگاه گوارش، پروستات، مثانه، ریه، پستان( مخصوصا وقتی که غدد زیر بغلی مبتلا باشند و یا سرطان در ربع میانی پستان باشد)، سرطانهای نسج نرم و ملانوم بدخیم. مکانیسم ناکافی جراحی برای درمان قطعی در تومورهای موضعی بعلت ریختن سلولهای سرطانی در داخل نسج و میدان عمل عود موضعی را پدید می آورد و یا آنکه سلولهای سرطانی بداخل خون و لنف در موقع دستکاری جراحی راه پیدا می کنند و متاستازهای دوردست ایجاد می کنند.

تجربه نشان داده است که در موقع جراحی سلولهای سرطانی بداخل وریدهائی که از تومور رد میشوند میریزد. البته ممکن است در موقع عمل متاستازهای میکروسکوپیک وجود داشته باشد. شیمی درمانی کمکی بدو ترتیب کوتاه مدت و دراز مدت انجام میگیرد. شیمی درمانی کوتاه مدت برای کشتن سلولهای تومورال که بعلت جراحی از تومور آزاد شده اند، انجام میگیرد. شیمی درمانی درازمدت برای از بین بردن متاستازهای میکروسکوپیک که در موقع عمل وجود داشته بکار میرود. تصور میشود که درمان بیمار در این موقع بسیار مفیدتر از زمانی باشد که این متاستازها علائم کلینیکی پدید آورده اند. ارزش شیمی درمانی کمکی در سرطانهای حیوانات به اثبات رسیده است. نکته قابل توجه آنست که سلولهای سرطانی آزاد شده در خون شدیدا به شیمی درمانی حساس هستند. با وجود تجربیات دلگرم کننده در حیوانات، در انسان تجربه هائی که با سرطان ریه، پستان، معده، روده بزرگ و سرو گردن انجام گرفته شیمی درمانی کمکی نتایج خوبی نداشته است.

در سرطان پستان بعضی از محققین نتایج نسبتا خوبی داشته اند. اغلب داروهائی که برای این نوع سرطانها وجود دارد  در بیش از 30 درصد موارد موثر نیستند و ممکن است اثر وقفه ایمنی آنها بر اثر تومورکشی آنها در بیمار رل مهمتری بازی کند. در هر صورت امید است که نتایج در آینده بهتر شود. اگر شیمی درمانی کمکی برای تومورهای توپر انجام میشود اولا بدان سبب که درصد کمی سلولهای سرطانی تومورهای توپر (Solid Tumor) در حال تقسیم هستند  (Low Growth Fraction) بهتر است درمان طولانی انجام گیرد و ثانیا به علت آن که درمان متناوب ایمنی بدن را کمتر مختل میکند بهتر است درمان متناوب باشد. در هر صورت شیمی درمانی کمکی مراحل ابتدائی را میگذراند و به صورت استاندارد نیست ولی میتوان گفت که اینگونه درمان در تومور ویلمز، سرطان پستان اثرات قابل توجهی دارد. انتخاب شیمی درمانی کمکی برای بیماران پس از جراحی باید حتما عوارض جانبی کمی داشته باشد، زیرا بعضی از آنها به احتمال قوی با همان درمان جراحی، درمان قطعی شده اند. هورمون ها نیز بعنوان درمان کمکی در سرطان پستان و سرطان پروستات مورد استفاده بوده اند. ارزش ایمونوتراپی بعنوان یک درمان کمکی نیز در حال حاضر تجربی است. در تومورهائی که رادیوتراپی درمان قطعی تومور موضعی است باید مسائل مربوط یه عوارض جانبی رادیوتراپی کمکی مورد توجه باشد.

رادیوتراپی در سرطانهای سر و گردن و رحم با جراحی بعدی توام شده است. شیمی درمانی با رادیوتراپی برا ی سمینومSeminoma، تراتوماTeratoma، تومور ویلمز، سارکم یوئینگ، نوروبلاستوم، رتیکوسارکم و هوچکین انجام میگیرد.

شیمی درمانی ممکن است اثر تومورکشی رادیوتراپی را نیز افزایش دهد. مثلا در سرطان برونکوژینک ریه ارزش 4000 راد در رادیوتراپی با 2000 راد در رادیوتراپی بهمراه درمان با 5 فلوئورویوراسیل یکسان است در صورتیکه ارزش هرکدام ار آنها از 2000 راد رادیوتراپی تنها بیشتر بوده است.

نتایج تجربیات انجام شده در جراحی با شیمی درمانی همراه تاکنون در حدود زیر است:

-         در سرطان معده، شیمی درمانی کمکی پس از جراحی بی تاثیر بوده است.

-         در سرطان رکتوم و کولون پس از جراحی شیمی درمانی کمکی با 5-فلوئورویوراسیل مفید بوده است.

-         در سرطان ریه شیمی درمانی پس از جراحی تاثیری نداشته است و در یکسری بیمارانی که پس از برداشتن تومور بدون علائم کلینیکی سرطان درمان همراه گرفته اند طول عمر بیماران کوتاه تر بوده است در سرطان پستان درمان کمکی در آنها که بیش از 4 غده لنفاوی مبتلا داشته اند و یائسه نبوده اند مفید بوده است.

درمان با آندروکسان نیز در یکسری مفید تشخیص داده شده است درمان با 5-فلوئورویوراسیل اثر مفیدی نداشته است. درمان با ملفالان (ALKeran=Melphalan) نیز مفید بوده است. در گزارش درمان مخلوط توسط بونادونا( Bonadona) درمان با آندروکسان متوترکسات-5-فلوئورویوراسیل عود بیماری در آنها که درمان شده اند کمتر بوده است.

-         در سرطان پروستات درمان با استروژن پس از عمل جراحی موجب کوتاهتر شدن عمر بیماران شده است. باید توجه داشت که در این سری مقدار استروژن بسیار زیاد بوده و بیماران از عوارض قلبی و عروقی فوت کرده اند.

-         در سرطان مثانه درمان کمکی با 5- فلوئورویوراسیل پس از جراحی مفید نبوده است.

-         در تومور ویلمز پس از جراحی و رادیوتراپی آنها که با اکتینومایسین شیمی درمانی شده اند، عمر طولانی تری داشته اند.

در همه درمانهای فوق در موقع شروع درمان کمکی هیچگونه آثاری از تومور در بدن یافت نشده است و متاستاز کلینیکی در بیمار وجود نداشته است. ولی در سری شاهد و در سری تحت درمان بیماری عود کرده است. در صورتیکه عود در سری درمان شده بتاخیر افتاده و یا عود نکرده، مفید تشخیص داده شده است.